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医保政策

2020年怀化院区医保政策

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    城乡居民基本医疗报销政策

一、参保缴费时间

2020年度参保缴费截止时间为2019年12月31日,未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,不得中途参保。新生儿在出生(含28天)取得本县户籍并按城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费,可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

二、参保人员住院出入院流程及注意事项

1、入院办理流程:参保人员持身份证、城乡居民医疗保障卡/本、

住院通知单到定点医疗机构办理住院手续。入院三天内需持身份证、城乡居民医疗卡到结算中心登记备案。目前,洪江市、新晃、会同芷江参保人员因普通疾病需转市级定点医疗机构就医的,需县级定点医疗机构或县级医疗保障局办理转诊转院手续,未经转诊转院,医疗保险基金下调15%。

2、出院办理流程:参保人员持身份证、城乡居民医疗保障卡/本、预缴单、费用总清单、出院记录及诊断证明书到医院结算中心一站式报销。

三、诊疗过程

1、一定要核实身份是否属实,杜绝冒名顶替。

2、诊疗活动的过程当中,要因病施治规范,严格按照湖南省职工基本医疗保险的三个目录执行,分别是《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》,杜绝挂床住院、延长住院、分解住院及未达到入院指征收住入院。

3、城乡居民医保不能报销的疾病:

⑴、因违法犯罪、自杀、自残.吸毒、宠物致伤等发生的医疗费用。

   ⑵、工伤、职业病、交通医疗事故的应在其他保险或其他的赔付责任范围支付的医疗费用:①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目,性病,(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费,鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用);  ②各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、厚唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等);  ③有责任方的意外伤害。

⑶、其他按照有关法律政策规定的不予支付的情形。

4、治疗过程当中应做到合理检查、合理治疗、合理用药等规范化治疗,对于患者使用部分自费的药品、材料、检查和全额自费的项目都必须告知患者和家属及签字认可,并且要做到病志中有记录。对于昂贵材料和内置材料必须经医务科和医保办签字并在病历中备案。

5、出院病人只限带疾病治疗相关口服药,不得带材料、检查及注射用药,口服药品品种不超过4种,一般疾病不得超过7天,慢性疾病不得超过15天。

 

四、基本医疗待遇

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,起付标准以上的部分,由城乡居民医保基金按比例支付。

报销标准=(住院医疗总费用—政策性自费部分-起付标准)×60%

住院起付标准与支付比例

医院级别

起付线

支付比例

年度封顶

普通住院

意外伤害

基本医疗保险(不含大疾病保险)

意外伤害

省级

1500-2300

60%

40%

累计补偿金额不超过15万

累计不超过1.5万

市级

1000

60%

40%

县级

500

75%

55%

基本医疗+意外伤害补偿金额全年不超过15万

市级定点医疗机构包括:怀化市第一人民医院、市第二人民医院(含靖州分院)、市第三人民医院(湖南医药学院第一附属医院)、中国人民解放军五三五医院、市中医院。其他市级医院均执行县级报销标准。

省级起付线标准:湘雅医院2300元,湘雅二医院2200元,湘雅三医院1700元,省人民医院1900元,省肿瘤医院1800元,其余省级医院起付线为1500元。

五、特殊慢性病门诊医疗

1、在特殊病种门诊医疗费用支付限额标准以内,支付比例为80%,患者个人自付20%,实际报销额度=最高申报限额×支付比例。

2、特殊病种门诊医疗的就医管理

(1)、特殊病种患者持医保卡到特殊病种定点医院、协议定点零售药店进行门诊治疗或购药。

(2)、特殊病种病人每月使用规定限额、余额自动累积下月,年底清零,不结转到下年。

3、我院开通特殊门诊县市

  开通门诊血液透析:鹤城.中方.芷江.辰溪.麻阳.洪江市。

开通门诊特殊病种:中方、鹤城、洪江市、芷江。

六、生育医疗费用补助标准

  城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定在定点医疗机构发生的生育医疗费用给予一次性补助。县级以上医院平产报销1300元,剖宫产报销1600元。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。

 保胎治疗、不孕不育、计划生育手术费用不予报销。

七、城乡居民大病保险支付政策

1、大病保险起付线和支付比例

一个自然年度内,城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用,累计超过大病保险起付线(8000元)以上部分,其中:建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险补偿起付线降低50%,由大病保险基金分四段累计补偿:

序号

大病保险补偿分段

普通农户补偿比例

建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象补偿比例

1

3万元(含)以内部分

60%

65%

2

3万元以上至8万元(含)部分

65%

70%

3

8万元以上至15万元(含)部分

75%

80%

4

15万以上部分

85%

90%

封顶线:年度累计补偿不超过30万。

取消建档立卡贫困人口封顶线。

 

2、大病保险不予支付的范围

基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、门诊(含普通门诊和特殊门诊)以及门诊使用特殊药品的自付费用、住院分娩超定额的费用(不含并发症治疗费用)、意外伤害医疗费用、胺基本医疗保险政策不予支付的其他医疗费用,暂不予纳入大病保险支付范围。

八、特殊药品报销政策

(1)由特药责任医师审定,患者或委托人将申报资料交所属医疗保障局备案,经资格审核通过后即进入报账程序;

(2)特药费用支付不另设起付线;

(3)补偿分段与支付比例:

序号

特药补偿分段

支付比例

1

6万元(含)以内部分

60%

2

6万元以上至12万元(含)部分

50%

3

超过12万元的特药费用,不纳入支付范围

————

注:特药实际报销金额计入年度城乡居民医疗保险最高支付金额。

意外伤害医疗的报销标准

  1、 报销条件:无责任方意外伤害收治入院时,首诊医生应如实书写首诊病例。必需24小时内报城乡居民意外伤害办公室或保险公司查勘,经经办机构出具意外伤害调查表后,方可纳入医保支付。外伤和普通疾病同时治疗,按意外伤害报销。

2、开通意外伤害报销县市

目前除辰溪、溆浦、沅陵、靖州、新晃、通道(备案电话:8624857)未开通意外伤害需回当地劳动保障局报销,其余县市均以开通。

地区

备案方式

支付比例

年度封顶

中方

电话:2813390,意外伤害调查表

 

 

 

40%

 

 

 

1.5万,不享受大病保险

鹤城

电话:8698309,意外伤害调查表

芷江

电话:2651977,意外伤害调查表

洪江市

电话:7311958,意外伤害调查表

会同

填写意外伤害调查表回当地审批

洪江区

填写意外伤害调查表回当地审批

麻阳

填写意外伤害调查表回当地审批

 

 

 

                                      

城镇职工基本医疗保险政策

 

一、新参保单位缴费多久后可以享受医疗保险待遇

新参保单位凭缴款凭证30天后享受基本医疗待遇;生育保险

待遇从缴费的下个月起,十个月后生育方可享受。

二、参保人员住院出入院流程及注意事项

1、入院办理流程:参保人员持身份证、社会保障卡(医保卡)、

住院通知单到定点医疗机构办理住院手续。入院三天内需持社会保障卡到住院结算中心登记备案。目前,仅会同县参保人员因病情需转市级定点医疗机构就医的,需到县级定点医疗机构或县级医疗保障局办理转诊转院手续,未经转诊转院,医疗保险基金一律不予支付。

2、出院后28天内因病情反复需再次住院治疗的,由接诊医院在医保系统中进行28日内再次住院申请,注明本次入院原因,医保局审核通过后,住院费用方可正常结算。

3、出院办理流程:参保人员持身份证、社会保障卡(医保卡)、预缴单、费用总清单、出院记录及诊断证明书到医院结算中心一站式报销。

  4、参保人员住院期间(包括住院当天)不能在药店或医院门刷卡,否则会影响住院费用结算。

三、诊疗过程

1、一定要核实身份是否属实,杜绝冒名顶替。

2、诊疗活动的过程当中,要因病施治规范,严格按照湖南省职工基本医疗保险的三个目录执行,分别是《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》,杜绝挂床住院、延长住院、分解住院及未达到入院指征收住入院。

3、职工医保不能报销的疾病:

⑴、因违法犯罪、自杀、自残.吸毒、宠物致伤等发生的医疗费用。

   ⑵、工伤、职业病、交通医疗事故的应在其他保险或其他的赔付责任范围支付的医疗费用:①各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目,性病,(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费,鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用);  ②各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:割六指、单眼皮改双眼皮、斜视矫正术、厚唇变薄术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、假发的费用等);  ③有责任方的意外伤害。

⑶、其他按照有关法律政策规定的不予支付的情形。

4、治疗过程当中应做到合理检查、合理治疗、合理用药等规范化治疗,对于患者使用部分自费的药品、材料、检查和全额自费的项目都必须告知患者和家属及签字认可,并且要做到病志中有记录。对于昂贵材料和内置材料必须经医务科和医保办签字并在病历中备案。

5、出院病人只限带疾病治疗相关口服药,不得带材料、检查及注射用药,口服药品品种不超过4种,一般疾病不得超过7天,慢性疾病不得超过15天。

四、城镇职工基本医疗参保人员住院的起付标准、支付比例和最高支付限额

例:三级医院在职报销标准=(住院医疗总费用—政策性自费部分—起付标准)×84%

 

医院级别

起付线

支付比例

年封顶线

在职职工

退休人员

基本医疗保险

大病医疗互助全年最高支付

三级

900

84%

87%

限额10万

比例92%,限额30万

二级

600

87%

90%

 注:全年最高支付限额为40万,其中基本医疗保险最高支付限额为10万元,超过基本医疗保险统筹支付的由大病医疗互助支付,最高支付限额为30万。

五、特殊药品报销政策

(1)、由特药责任医师审定,患者或委托人将申报资料交所属医疗保障局备案,经资格审核通过后即进入报账程序;

(2)、特药费用支付不另设起付线;

(3)、补偿分段与支付比例:

 

序号

特药补偿分段

支付比例

1

6万元(含)以内部分

70%

2

6万元以上至12万元(含)部分

60%

3

超过12万元的特药费用,不纳入支付范围

——

注:特药实际报销金额计入年度职工医保大病医疗互助最高支付限额。

 

六、特殊慢性病门诊医疗

 1、门诊特殊病种是指病程较长、需连续治疗或长期服药又无需经常住院的慢性疾病。

2、特殊病种门诊医疗的就医管理

(1)、特殊病种患者持医保卡到特殊病种定点医院、协议定点零售药店进行门诊治疗或购药。

(2)、特殊病种病人每月使用规定限额、余额自动累积下月,年底清零,不结转到下年。

 (3)、享受特殊病种门诊医疗的参保人员住院治疗时,特殊病种门诊医疗待遇自住院之日起终止,出院后系统自动扣除住院天数的定额费用后,恢复其特殊病种的门诊医疗待遇。

七、生育医疗费用补助标准

  夫妻双方都参加了生育保险的,以女方为主报销生育医疗费用。在职期间生育、节育等发生的医疗费用,按《怀化市生育保险统筹支付项目及支付标准》从生育保险基金中支出,超出部分由个人支付。

 保胎治疗、不孕不育、计划生育手术费用不予报销。

八、异地就医直接结算及转诊转院办理流程

1、异地就医直接结算需要具备的条件:

(1)、办理异地就医备案登记手续;

(2)、异地就医地已开通了异地就医直接结算的协议医院;

(3)、已领取了社会保障卡,并可以正常使用。

2、异地就医登记备案程序

 (1)、异地安置参保人员凭有效居住证明即可办理异地就医直接结算备案手续。

 (2)、转诊转院参保人员凭协议医院机构出具的转诊证明到参保地医疗保障局办理备案:或下载智慧人社(或微信公众号)申请异地就医备案,即可办理异地就医直接结算。

 

工伤保险政策

一、认定为工伤范围

1、 在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内,从事与工伤有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运渡轮、火车事故伤害的;

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

二、工伤认定流程

  1、提出工伤申请

职工所在单位应当自职工事故伤害之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2、做出工伤认定

社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内做出工伤认定的决定。

三、工伤报销流程

1、因工伤在定点协议医院产生的医疗费,工伤认定结论

出来后直接在定点医院报销;非定点协议医院产生的费用由工伤保险经办机构支付报销。

  2、工伤住院治疗伙食补助费按每人每天10元发放。