【健康科普】剥茧抽丝，终于找到引起低血糖的“罪魁祸首”

    10月，50岁的患者陈某某，因“反复易饥、乏力、意识障碍1年，再发4小时”入住怀化市第二人民医院内分泌科。患者曾在外院诊断为“低血糖”，但一直没查清引起低血糖的原因。入院后，内分泌科医生剥茧抽丝，终于找到引起低血糖的“罪魁祸首”。
    患者自1年前反复出现易饥、乏力、意识障碍，进食后症状缓解消失，多于清晨未进食前发作，患者逐渐出现食欲亢进，常感觉饥饿，主动进食，伴体重上升明显，近1年来体重增加约10 kg。入院前4小时患者症状再次发作，出现意识不清，家属喂糖水后意识恢复，为进一步诊治住内分泌科。
    入院后患者夜间多次发作低血糖，监测血糖波动在1.2-3．2mmol／L。患者没有糖尿病，也没有口服降血糖药物，为什么会反复发生低血糖呢？通过进一步检查，患者低血糖时，同时伴有高胰岛素血症，胰腺CT检查发现胰腺占位，行腹腔镜手术，探查发现胰腺体部有一直径1.5cm x 1．3cm的结节，切除送病理，证实为胰岛素瘤。很明显，引起患者低血糖的“罪魁祸首”是胰岛素瘤。

手术切除的胰岛素瘤

    什么是胰岛素瘤（Insulinoma）？
    胰岛素瘤是起源于胰岛B细胞，为内分泌肿瘤，能够自主分泌过量的胰岛素，由于大量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状。
    胰岛素瘤的临床表现有哪些？
    胰岛素瘤典型的临床表现是反复发作的低血糖，低血糖通常是凌晨空腹发生，发作次数不一，持续时间不一。为防止低血糖发作，患者往往频繁、大量进食，导致体重增加，本文提到的患者近1年体重增加了约10 kg。患者多因饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经和发热等诱发，低血糖发作有时症状是不典型的，很容易误诊。
    如何早期诊断胰岛素瘤？
    首先，患者有典型的空腹及发作时低血糖的典型表现，即Whipple三联症（空腹和运动可诱发低血糖的发生，发作时血糖低于2.8mmol/I,供糖后低血糖反应很快减轻或消失）。再次，低血糖发作时有血糖水平低，而胰岛素水平反常性升高的现象，即胰岛素释放指数（胰岛素／葡萄糖比值）明显升高。最后，结合影像学检查可以明确诊断。 
    还有那些原因可导致低血糖发作？ 
（一）糖尿病早期反应性低血糖：部分糖尿病早期患者，出现胰岛素分泌迟缓可引起餐后延迟低血糖，多发生于餐后4～5小时。
（二）功能性低血糖：中年女性多见，可因情绪激动、饥饿、不安等发病。常在早餐后2-3小时发作，此病主要是植物神经功能不稳定或焦虑、情绪激动等因素引起的。
（三）严重肝病与肾病：严重肝病时由于机体糖原分解和异生障碍导致低血糖。严重肾病时，胰岛素在体内清除减慢，血液中胰岛素增加，可引起低血糖，同时伴有肝糖原异生减少，也可以出现低血糖。
（四）内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素缺乏引起者较为多见，引起低血糖、低血压等症状。 
    胰岛素瘤如何治疗？
（一）一般治疗：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，减少对胰岛素分泌的刺激等。
（二）急症处理：有急性低血糖症或低血糖昏迷者，首选葡萄糖，轻者口服，重者及时就医静脉注射葡萄糖，直至清醒。
（三）外科手术治疗：手术治疗胰岛素瘤的主要方法，也是惟一可治愈的选择。由于90％以上的胰岛素瘤是良性的，所以对于诊断明确的胰岛素瘤的治疗首选肿瘤摘除术，术后低血糖症状迅速缓解。
（四）放疗与化疗：对于部分恶性肿瘤患者，放疗化疗也可有效缓解低血糖症状，改善生活质量，延长生存时间。
    总结
    低血糖是一组由多种病因引起的、以血糖浓度过低为特点的综合征。
    引起低血糖原因很多，最常见的原因是糖尿病，但少见病因如胰岛素瘤也不容忽视，对于低血糖患者要在积极救治的同时，注意查找导致低血糖的根本原因。医生与患者都要提高对胰岛素瘤的认识，避免误诊和漏诊。本文开头提到的患者陈某某，经过检查，最终确定引起低血糖的“罪魁祸首”是胰岛素瘤，经过手术治疗，痊愈出院，出院后患者再无低血糖发作。总之，对于来去匆匆的低血糖，查因很重要。

作者：梅高财 主任医师