罕见原发性双侧乳腺癌，杏林高手柳叶刀下解难题

   近日，怀化市肿瘤医院（怀化市第二人民医院）乳腺科成功实施了一例“左乳癌改良根治术（因前哨淋巴结阳性）、右侧乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术”，患者林阿姨术后恢复良好，准备出院。7月13日，医生查房时，她激动地握着主刀医生银珍副主任医师的手，表达着自己的感激之情。
   患者林阿姨，66岁，1月前洗澡时无意中发现左乳约鹌鹑蛋大小无痛性质硬肿物，至怀化市肿瘤医院乳腺科完善乳腺彩超发现双乳肿物，行病理活检确诊原发性双侧乳腺癌。进一步完善全身影像学检查未见远处脏器转移征象，经与患者本人及其家属充分沟通后， 于7月5日上午，乳腺科副主任银珍副主任医师、林祥主治医师为林阿姨施行了“左乳癌改良根治术（因前哨淋巴结阳性）、右侧乳房单纯切除术+前哨淋巴结活检术”，手术顺利，术后恢复良好。
 

乳腺增强MRI显示患者双乳癌灶

   在此，怀化市肿瘤医院乳腺科银珍副主任给大家科普一下双侧乳腺癌的相关知识。
 

什么是双侧乳腺癌？

   双侧乳腺癌是指来源于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，发生于双侧乳房。双侧乳腺癌包括双侧原发性乳腺癌（bilateral primary breast cancer, BPBC）及双侧转移性乳腺癌（bilateral metastasis breast cancer, BMBC），目前国内外关于双侧乳腺癌的报道相对较少。
 

哪些人群容易罹患双侧乳腺癌？

（1）一侧乳腺癌是另一侧乳腺患癌的高危因素；
（2）乳腺癌家族史，双侧原发性乳腺癌家族聚集的倾向较单发癌更高；
（3）患乳腺癌的年龄越小，发生对侧乳腺癌的几率越大；
（4）有学者认为首侧乳腺癌的病理类型为小叶癌，发生对侧乳腺癌的机会增加；
（5）基因突变：BRCA-1、BRCA-2、p53、CHEK2、ATM等基因的突变者，更易发生双侧乳腺癌。
 

双侧乳腺癌应如何诊断？

（1）由于单侧乳腺癌患者有对侧乳腺癌的发病危险倾向，在发现一侧乳腺癌时应特别注意检查对侧乳腺是否同时存在病灶；
（2）体格检查结合乳腺超声、钼靶，有助于发现一些可疑病灶，可在影像学的引导下对其进行手术活检或空心针穿刺以明确诊断；
（3）双侧原发性乳腺癌的确诊还要明确对侧乳腺癌是否为原发，它关系到治疗方式的选择及预后的判断。但是要确定是原发还是转移往往很困难，区分次发乳腺癌为原发还是转移在临床病理上是一个难点。一般而言可以从以下方面进行区分：
生长部位：原发性乳腺癌多位于乳腺的外上象限，而转移性乳腺癌一般位于内上象限或近胸正中线的脂肪组织中；
生长方式：原发性乳腺癌经常为单发，呈浸润性生长，周边界限一般较清楚；
组织学类型：双侧乳腺癌的组织学类型完全不同是原发性乳腺癌的特点，但也有一些是相同的；
原位性病变：大多数研究者认为有原位癌成分出现在第二侧癌组织中，或者可以证实由原位癌演变为浸润癌状态，均可作为原发癌诊断的可靠证据；第一侧乳腺癌经手术治疗后生存5年以上，未出现过局部复发或远处转移的证据，而发生的第二侧乳腺癌一般认为是原发性乳腺癌。
 

双侧乳腺癌如何治疗？

   其与单侧乳腺癌相似，需根据病情及患者意愿行全切或者保乳术（尤其需要关注双侧腋窝淋巴结情况，避免术后上肢淋巴水肿及功能障碍，对于前哨淋巴结活检阴性患者，可不做腋窝淋巴结清扫），术后辅助化疗，应优先治疗临床病理证实较为严重的一侧，且内分泌治疗及抗HER-2靶向治疗对双侧乳腺癌治疗有重要的意义。目前，尚无明确证据支持放疗增加肿瘤风险的可能。
 

双侧乳腺癌如何预防？

   人们应注意饮食及作息、加强锻炼、学会减压等，对预防乳腺癌及其它癌症均有较大作用。乳腺癌的早期发现、早期治疗，将提高乳腺癌患者的生存率。对于有BRCA基因突变的女性可考虑行预防性乳腺切除术，但预防性手术切除目前尚存在争议。对于已发生乳腺癌的患者，对侧乳腺癌及其它肿瘤的发生率与未患者相比显著增加。因此，加强随访能够早期发现转移或再发的肿瘤。同时，心理疏导必不可少，缓解乳腺癌患者的情绪非常重要，也可减少对侧乳腺癌及其它癌症的发病风险。
 

双侧乳腺癌预后如何？

   国内外学者普遍认为MBBC的生存率高于SBBC，而MBBC的生存率和单侧乳腺癌的生存率无明显差异。Baretta研究发现在SBBC中，双侧ER状态不一致的患者比双侧ER全阳性患者的预后更差，而双侧ER全阴性患者预后最差，且双侧乳腺癌患者患非乳腺的第三癌风险增加，更有可能死于非乳腺的第三癌。有研究表明，BRCA1/2基因突变携带者，尤其是BRCA-1携带者绝经前可增加发生对侧乳腺癌的风险，预后也更差。

参考文献：
[1]徐佩佩,孔令非.双侧乳腺癌的研究进展[J].临床与实验病理学杂志,2020,36(5):557-559.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2020.05.012.
[2]陈史芳,杜彩文.双侧乳腺癌研究进展[J].国际肿瘤学杂志,2013,40(3):208-211.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2013.03.014.
[3]余科达.双侧乳腺癌基因和分子研究进展[J].国际肿瘤学杂志,2006,33(10):762-765.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-422X.2006.10.014.
通讯员：杨海峰